भारतीय अध्ययन: Candida auris के 90% नमूने एज़ोल दवाओं के प्रतिरोधी, खुराक तय करने वाली जाँचों की खामियाँ उजागर

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हैदराबाद / बेंगलुरु। जवाहरलाल नेहरू उन्नत वैज्ञानिक अनुसंधान केंद्र (JNCASR), बेंगलुरु के कौस्तुव सान्याल और उनकी शोध सहयोगी अश्वथी नारायणन ने भारतीय विज्ञान शिक्षा एवं अनुसंधान संस्थान (IISER), तिरुवनंतपुरम के सहयोगियों के साथ मिलकर देश भर से लिए गए Candida auris के नैदानिक नमूनों (clinical isolates) का विश्लेषण किया है। यह अध्ययन नेचर कम्युनिकेशंस में प्रकाशित हुआ है। द हिंदू के विज्ञान पृष्ठ पर इसकी रिपोर्ट सोमदत्ता कारक ने लिखी है, जो CSIR-CCMB में विज्ञान संचार की प्रमुख हैं। C. auris एक यीस्ट है — ऐसा कवक जो धागों के रूप में बढ़ने वाली फफूँद (mould) के विपरीत एकल अंडाकार कोशिकाओं के रूप में रहता है — और यह गहन चिकित्सा इकाइयों (ICU) में बहु-औषधि प्रतिरोधी रोगजनक के रूप में उभर रहा है। यह रक्तप्रवाह में पहुँचकर गंभीर संक्रमण करता है, जिनमें से अधिकांश का इलाज उपलब्ध कवकरोधी (antifungal) दवाओं से नहीं हो पाता; PGIMER, चंडीगढ़ में चिकित्सा कवक विज्ञान के प्रोफेसर शिवप्रकाश रुद्रमूर्ति के अनुसार इससे मृत्यु दर 30%-40% है। इस कवक की पहली रिपोर्ट 2009 में जापान से आई थी। अध्ययन के नमूने PGIMER के भंडार से लिए गए, जो लगभग 25 वर्ष पहले इसलिए शुरू किया गया था कि अधिकांश भारतीय अस्पताल कवक रोगजनकों की पहचान नहीं कर पाते; आज इसमें 15,000 नैदानिक कवक नमूने हैं। प्रो. रुद्रमूर्ति बताते हैं कि अस्पतालों में दर्ज होने वाले लगभग 20% संक्रमण कवक-जनित होते हैं। प्रो. सान्याल ने कहा, “C. auris के 90% से अधिक नैदानिक नमूने फ्लूकोनाज़ोल जैसी आम एज़ोल-आधारित कवकरोधी दवाओं के प्रतिरोधी हैं”; लगभग 30% पॉलीईन दवाओं का भी प्रतिरोध करते हैं, जबकि अधिकांश पर अब भी एकिनोकैंडिन दवाएँ असर करती हैं। प्रतिरोध की क्रियाविधि जीनोम में मिली। एज़ोल और पॉलीईन कोशिका झिल्ली की एक वसा, अर्गोस्टेरॉल, पर प्रहार करती हैं; फ्लूकोनाज़ोल के जवाब में कवक Erg11 जीन की अतिरिक्त प्रतियाँ बना लेता है और अधिक अर्गोस्टेरॉल बनाने लगता है। कैस्पोफंगिन जैसी एकिनोकैंडिन दवाएँ कोशिका भित्ति पर प्रहार करती हैं; Fks1 जीन में उत्परिवर्तन के कारण कवक 16 µg/ml तक कैस्पोफंगिन झेल लेता है, जबकि चिकित्सक संवेदनशीलता की जाँच केवल 2 µg/mL तक करते हैं — यह सीमा अमेरिका के रोग नियंत्रण एवं रोकथाम केंद्र (CDC) ने तय की है और पूरी दुनिया में मानी जाती है। प्रो. सान्याल का सुझाव है कि जाँच की सीमा 16 µg/ml से ऊपर की जाए। उत्परिवर्तन न होने पर भी कवक अतिरिक्त काइटिन बनाकर कैस्पोफंगिन की असाधारण रूप से ऊँची खुराक में भी जीवित रह जाता है — इस विरोधाभास को अमेरिकी रोगविज्ञानी हैरी ईगल के नाम पर ‘ईगल प्रभाव’ (Eagle effect) कहा जाता है। CSIR-CCMB के श्रीराम वराहन ऐसे कवकों के बढ़ने को “कवक संक्रमण–स्तनधारी चयन परिकल्पना” से जोड़ते हैं: कवक 30°C से कम तापमान पर सबसे अच्छा बढ़ते हैं, और वैश्विक तापन ऐसी ताप-सहिष्णु किस्मों का चयन कर रहा है जो मानव शरीर के 37°C तापमान में भी जीवित रह सकें। वे “हथियारों की होड़” के बजाय कवक के कम महत्वपूर्ण मार्गों को निशाना बनाने की वकालत करते हैं। पाठ्यक्रम से जुड़ाव: रोगाणुरोधी प्रतिरोध, सार्वजनिक स्वास्थ्य क्षमता और जैव प्रौद्योगिकी।

स्थैतिक पाठ्यक्रम से जुड़ाव

1. रोगाणुरोधी प्रतिरोध में जीवाणु ही नहीं, कवक भी शामिल हैं. रोगाणुरोधी प्रतिरोध (Antimicrobial Resistance – AMR) जीवाणुओं, विषाणुओं, कवकों और परजीवियों की वह क्षमता है जिससे वे उन्हें मारने के लिए बनी दवाओं के बावजूद जीवित रह जाते हैं; विश्व स्वास्थ्य संगठन इसे सार्वजनिक स्वास्थ्य के शीर्ष वैश्विक खतरों में गिनता है। भारत ने 2017 में रोगाणुरोधी प्रतिरोध पर राष्ट्रीय कार्य योजना अपनाई, जो ‘वन हेल्थ’ दृष्टिकोण पर आधारित है — यानी मानव, पशु और पर्यावरण के स्वास्थ्य को परस्पर जुड़ा मानना। भारतीय आयुर्विज्ञान अनुसंधान परिषद (ICMR) तृतीयक अस्पतालों का एक AMR निगरानी एवं अनुसंधान नेटवर्क चलाती है, जो प्रतिरोध के रुझानों पर नज़र रखता है। कवकों के प्रतिरोध पर जीवाणुओं की तुलना में कम निगरानी होती है, आंशिक रूप से इसलिए कि कई अस्पताल कवक का संवर्धन (culture) और पहचान कर ही नहीं पाते।
2. WHO की पहली कवक प्राथमिकता सूची में Candida auris ‘गंभीर’ समूह में. अक्टूबर 2022 में WHO ने अपनी पहली कवक प्राथमिकता रोगजनक सूची (Fungal Priority Pathogens List) जारी की, जिसमें अनुसंधान और सार्वजनिक स्वास्थ्य कार्रवाई को दिशा देने के लिए 19 कवकों को गंभीर (critical), उच्च और मध्यम प्राथमिकता में बाँटा गया। Candida auris को Cryptococcus neoformans, Aspergillus fumigatus और Candida albicans के साथ गंभीर समूह में रखा गया। यह सूची कमज़ोर प्रतिरक्षा वाले रोगियों — ICU के रोगी, कैंसर और अंग प्रत्यारोपण के रोगी तथा HIV से ग्रस्त लोग — में आक्रामक कवक संक्रमणों के बढ़ने की प्रतिक्रिया थी। 2021 में कोविड-19 की दूसरी लहर के दौरान म्यूकरमाइकोसिस के अनुभव ने, जब कई राज्यों ने इसे अधिसूचित रोग घोषित किया, दिखा दिया कि कवक का खतरा कितनी जल्दी अस्पतालों पर भारी पड़ सकता है।
3. तीन दवा वर्ग, दो लक्ष्य: कोशिका भित्ति क्यों मायने रखती है. कवकरोधी दवाएँ गिनी-चुनी इसलिए हैं कि कवक कोशिकाएँ भी मानव कोशिकाओं की तरह यूकैरियोटिक होती हैं; इसलिए जो दवा कवक को नुकसान पहुँचाती है, वह अक्सर रोगी को भी नुकसान पहुँचाती है। फ्लूकोनाज़ोल जैसी एज़ोल दवाएँ अर्गोस्टेरॉल — कोशिका झिल्ली में कोलेस्ट्रॉल का कवकीय समकक्ष — का निर्माण रोकती हैं, जबकि एम्फ़ोटेरिसिन B जैसी पॉलीईन दवाएँ अर्गोस्टेरॉल से जुड़कर झिल्ली में छेद कर देती हैं। कैस्पोफंगिन जैसी एकिनोकैंडिन दवाएँ उस एंज़ाइम को बाधित करती हैं जो कवक की कोशिका भित्ति में ग्लूकन बनाता है; मानव कोशिकाओं में यह संरचना होती ही नहीं, इसीलिए प्रतिरोधी Candida के विरुद्ध ये अंतिम सुरक्षा पंक्ति हैं। जब कोई रोगजनक तीनों वर्गों का प्रतिरोध करने लगे, तो चिकित्सकों के पास लगभग कुछ नहीं बचता।
4. उपचार ‘ब्रेकपॉइंट’ से तय होता है, और ईगल प्रभाव सीधे नियम को तोड़ देता है. संवेदनशीलता जाँच न्यूनतम निरोधक सांद्रता (minimum inhibitory concentration) मापती है — दवा की वह न्यूनतम सांद्रता जो सूक्ष्मजीव की वृद्धि रोक दे — और उसकी तुलना एक “ब्रेकपॉइंट” से करती है, जिसके आधार पर सूक्ष्मजीव को संवेदनशील या प्रतिरोधी माना जाता है। यदि जाँच का दायरा बहुत संकरा हो, तो प्रतिरोधी किस्म की गलत रिपोर्ट हो सकती है और रोगी को कम खुराक मिल सकती है। ईगल प्रभाव, जो सबसे पहले पेनिसिलिन के साथ देखा गया था, वह विरोधाभास है जिसमें सूक्ष्मजीव दवा की मध्यम सांद्रता की तुलना में बहुत ऊँची सांद्रता पर बेहतर जीवित रहता है। इसका अर्थ है कि केवल खुराक बढ़ा देना हमेशा समाधान नहीं है, और इसीलिए संयोजन चिकित्सा (combination therapy) की वकालत की जाती है।

UPSC इसे क्यों पूछता है

1. AMR और जैव प्रौद्योगिकी GS2 और GS3 दोनों में आते हैं. GS2 में स्वास्थ्य के विकास और प्रबंधन से जुड़े मुद्दे हैं, और GS3 में विज्ञान एवं प्रौद्योगिकी के विकास तथा दैनिक जीवन में उनके अनुप्रयोग। UPSC एंटीबायोटिक प्रतिरोध के कारणों और बिना पर्चे (over-the-counter) बिक्री की भूमिका पर प्रश्न पूछ चुका है, और प्रारंभिक परीक्षा में यह पूछा गया है कि कौन-सा सूक्ष्मजीव कौन-सा रोग करता है और दवाएँ कैसे काम करती हैं। WHO की कवक सूची जैसे-जैसे चर्चा में आ रही है, कवक रोगजनक पर प्रश्न अगला स्वाभाविक कदम है।
2. जलवायु और स्वास्थ्य का संबंध उभरता हुआ विषय है. परीक्षक अब अधिकाधिक पूछते हैं कि जलवायु परिवर्तन रोगों को कैसे प्रभावित करता है — रोगवाहकों का फैलाव-क्षेत्र, ताप तनाव और नए रोगजनक। कवक–स्तनधारी चयन परिकल्पना एक सटीक, उद्धृत करने योग्य उदाहरण है, जो “जलवायु और स्वास्थ्य” के धुँधले दावे को क्रियाविधि वाले तर्क में बदल देती है।

विश्लेषण

1. सबसे खतरनाक निष्कर्ष कवक के बारे में नहीं, जाँच के बारे में है. C. auris का एज़ोल-प्रतिरोधी होना दुनिया भर में पहले से ज्ञात था; भारतीय अध्ययन ने नया यह जोड़ा कि वैश्विक संवेदनशीलता जाँच कुछ किस्मों को इलाज-योग्य बता रही हो सकती है, जबकि वे हैं नहीं। यदि प्रयोगशालाएँ 2 µg/mL पर जाँच रोक दें और Fks1 उत्परिवर्ती 16 µg/ml पर भी जीवित रहें, तो रोगी को सही दवा गलत खुराक में दी जा सकती है — और फिर विफलता का दोष दवा पर डाल दिया जाता है। यह नुकसान का एक चुपचाप होने वाला रूप है, क्योंकि ऊपर से यह अच्छी चिकित्सा पद्धति जैसा दिखता है। नीतिगत सबक यह है कि भारत दूसरी आबादियों के लिए तय ब्रेकपॉइंट ज्यों-के-त्यों नहीं अपना सकता; उसे अपने नमूनों पर उन्हें परखने की क्षमता चाहिए।
2. 25 वर्ष पुराना ‘फ्रीज़र’ राष्ट्रीय अवसंरचना है. यह अध्ययन तभी संभव हुआ क्योंकि PGIMER ने चौथाई सदी पहले कवक नमूने सहेजने शुरू किए और आज वह उनमें से 15,000 नमूने निःशुल्क साझा करता है। ऐसे जैव-भंडार बजट भाषणों में शायद ही कभी जगह पाते हैं, पर इन्हीं के बल पर भारतीय विज्ञान विदेशी आँकड़ों से अनुमान लगाने के बजाय भारतीय प्रश्नों का उत्तर खोज पाता है। विरोधी मत यह है कि भंडारों का रखरखाव महँगा है और उनका प्रतिफल अनिश्चित। पर यहाँ प्रतिफल ठीक उसी प्रकार का है जिसके लिए कोई निजी पक्ष पैसा नहीं लगाता: ऐसा साक्ष्य जो सार्वजनिक उपचार प्रोटोकॉल बदल दे।
3. भारतीय अस्पतालों में असली अड़चन निदान है. प्रो. रुद्रमूर्ति का यह कथन कि अधिकांश अस्पताल कवक रोगजनकों की पहचान नहीं कर पाते, बताता है कि प्रतिरोध अनदेखा क्यों फैलता है: जो चिकित्सक कवक का नाम नहीं बता सकता, वह सबसे सस्ती व्यापक कवकरोधी दवा — प्रायः एज़ोल — लिख देता है, और इस तरह उसी प्रतिरोध का चयन करता है जो अध्ययन में मिला। समाधान केवल नई दवाएँ नहीं, बल्कि ज़िला स्तर पर कवक विज्ञान (mycology) की क्षमता, संदर्भ प्रयोगशालाओं से रेफ़रल संपर्क और AMR निगरानी में कवकों को शामिल करना है। यह अधिक पर्चों के पक्ष में नहीं, सार्वजनिक प्रयोगशालाओं के पक्ष में तर्क है।
4. डॉ. वराहन की ‘नरम’ रणनीति वैज्ञानिक रूप से आकर्षक, पर व्यावसायिक रूप से कठिन. कवक को मारे बिना उन मार्गों को निशाना बनाना जो उसे हानिकारक बनाते हैं — जीवाणुओं के संदर्भ में इसे विषाणुता-रोधी चिकित्सा (anti-virulence therapy) कहते हैं — उस दबाव को घटाता है जो प्रतिरोध का चयन करता है। कठिनाई यह है कि ऐसी दवाओं की प्रभावशीलता परीक्षणों में सिद्ध करना कठिन है और उनसे कमाई कम होती है, क्योंकि वे वह नाटकीय इलाज नहीं देतीं जो नियामक और कंपनियाँ पसंद करते हैं। सार्वजनिक या परोपकारी वित्तपोषण के बिना, डॉ. वराहन जिस हथियारों की होड़ की आलोचना करते हैं, वह अपने-आप जारी रहेगी। दोनों विचारों में प्रो. सान्याल का संयोजन चिकित्सा वाला सुझाव अधिक तुरंत उपयोगी है।
5. जलवायु परिकल्पना को परिकल्पना ही माना जाए. लेख सावधानी से कहता है कि रोगजनक कवकों के बढ़ने का कारण “अब भी अनसुलझा है”। कवक–स्तनधारी चयन का विचार तर्कसंगत है और इस पर व्यापक चर्चा होती है, पर जो उत्तर इसे स्थापित तथ्य की तरह प्रस्तुत करे, वह साक्ष्य को बढ़ा-चढ़ाकर बताता है। अस्पताल की पद्धतियाँ — व्यापक-स्पेक्ट्रम एंटीबायोटिक का उपयोग, शरीर में लगाए जाने वाले उपकरण, ICU में लंबा ठहराव — कम से कम उतनी ही महत्वपूर्ण हैं और अधिक सीधे नियंत्रित की जा सकती हैं। अच्छा उत्तर दोनों का उल्लेख करता है और उसे प्राथमिकता देता है जिसे नीति अभी बदल सकती है।

प्रशासक की दृष्टि